Pietro Sarcinella – Studio  Sant'Elmo Ginecologo Napoli
Andrologia

spermiogrammaLo spermiogramma è l’analisi del liquido seminale finalizzata a valutare la qualità degli  spermatozoi, attraverso la verifica della forma, del numero e della motilità. Tale esame rappresenta lo strumento principale per la valutazione della fertilità maschile.
L’affidabilità dell’esame dipende da una sua corretta esecuzione, che comporta:

  • astinenza completa prima dell’esame fra i 3 e i 5 giorni (un periodo più breve diminuisce la concentrazione degli spermatozoi, un periodo più lungo ne diminuisce la motilità);
  • sospensione di terapie farmacologiche (ormoni, farmaci anti-infiammatori, antibiotici, steroidi)
  • raccolta del campione mediante masturbazione manuale, in buone condizioni di igiene e in contenitori a bocca larga;
  • raccolta del campione preferibilmente presso il laboratorio ove viene effettuata l’analisi; se ciò non è possibile il campione può essere raccolto a casa in un contenitore sterile per urine e portato al laboratorio entro un’ora in posizione verticale procurando di tenerlo al caldo, preferibilmente in una tasca vicino al corpo.

Il campione raccolto viene sottoposto inizialmente a una valutazione “macroscopica” per la determinazione di alcune caratteristiche fisico-chimiche, in particolare l’aspetto, il volume, il pH, la viscosità e la fluidificazione. Successivamente viene effettuata la valutazione microscopica per la determinazione di concentrazione, motilità e morfologia degli spermatozoi.
L’esame può essere eseguito secondo lo standard internazionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO 1999, rivisto poi come WHO 2010), che specifica strumenti, modalità preparatorie e valori di riferimento “normali” dei parametri misurati.

Caratteristiche fisico-chimiche


Colore e aspetto

Il colore del liquido seminale è normalmente grigio opalescente. In un referto di uno spermiogramma sarà possibile leggere però anche altre diciture come lattescente, pioide, bruno (ematico). Un aspetto lattescente, specialmente se accompagnato da un ridotto volume e un pH acido, può riflettere un danno a carico delle vescichette seminali, mentre l’aspetto giallognolo pioide è indice di una contaminazione urinaria, della presenza di granulociti, di una netta prevalenza della componente delle vescichette seminali oppure raramente della presenza di bilirubina.

Volume

Il volume dell’eiaculato (in condizioni normali da 1,5 a 5 ml) è un marker della funzionalità delle vescichette seminali, in quanto queste producono dal 50 all’80% della componente liquida dello sperma. La prostata contribuisce per il 15-30% e il rimanente è fornito dalle ghiandole uretrali accessorie e dal deferente.

pH

Il liquido seminale ha normalmente un pH alcalino, che oscilla tra 7,5 e 8,0, ed è la risultante tra la secrezione basica delle vescichette seminali e la secrezione acida della prostata. Un pH inferiore a 7 è espressione di disfunzione delle vescichette seminali, un pH superiore a 8,0, in presenza di leucociti, indica la presenza di una infezione.

Fluidificazione

Appena emesso, lo sperma coagula per poi liquefarsi. La liquefazione si completa nel giro di 30 minuti a temperatura corporea (37 °C). La coagulazione avviene per opera di enzimi prostatici che agiscono sul fibrinogeno prodotto dalle vescichette seminali, andando a creare una fitta maglia molto impaccata. Una mancata coagulazione dello sperma, oltre che uno scarso volume, indica una disfunzione delle vescichette, o una loro agenesia. Gli enzimi che determinano la liquefazione sono secreti dalla prostata.

Viscosita’

La viscosità non va confusa con la fluidificazione. Mentre la fluidificazione è un processo dinamico transitorio di dissolvimento di un coagulo, la viscosità è una caratteristica permanente di un determinato liquido seminale. Normalmente viene valutata facendo defluire lentamente il liquido seminale da una pipetta: un liquido seminale non viscoso forma un filo inferiore ai 2 cm. L’eccessiva viscosità impedisce il normale movimento degli spermatozoi.

Presenza di sostanze chimiche

Nel liquido seminale si trovano normalmente alcune sostanze chimiche come:

  • • fruttosio, normalmente in concentrazioni fra 120 e 450 mg/dl. Il fruttosio è prodotto dalle vescichette seminali sotto stimolo androgenico. Un contenuto più basso di fruttosio rispetto ai valori normali può indicare una infezione delle vescichette seminali o anche una insufficiente secrezione di ormoni androgeni.
  • • acido citrico, prodotto normalmente dalla prostata. Una bassa concentrazione suggerisce una patologia prostatica.
  • • glicerofosforilcolina (GFC), i cui bassi livelli possono indicare un deficit dell’epididimo
  • • zinco, normalmente da 25 a 400 μg/dl.

Caratteristiche microscopiche


La conta degli spermatozoi prende in considerazione, oltre che il loro numero, anche la loro morfologia e motilità.

Concentrazione degli spermatozoi

Indica il numero di spermatozoi presenti in un millilitro di eiaculato. La valutazione viene effettuata con l’ausilio di camere di conta (Neubauer modificata, Makler, Burker, Thoma). Secondo l’ultimo manuale di seminologia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, i valori di normalità in termini di numero di spermatozoi per ml sono uguali o superiori a 20 milioni. È necessario considerare che nel 2011 sono stati pubblicati i nuovi parametri OMS e sono i seguenti: Volume ml > 1,5 Totale numero spermatozoi milioni > 39 concentrazione milioni/ml > 15 Motilità totale % > 40 Motilità progressiva % > 32 Vitalità % > 58 Morfologia % > 4 pH ≥ 7,2 Leucociti milioni/ml < 1,0 MAR test % p. adese < 50

Motilità

La coda permette allo spermatozoo un movimento “flagellare” che deve essere anterogrado, cioè deve permetterne lo spostamento in avanti. Entro 2 ore dalla eiaculazione, viene valutata la percentuale di spermatozoi che conservano un moto flagellare che viene descritto come moto rettilineo rapido (A), moto rettilineo lento (B) o moto irregolare (C). In condizioni di normalità, la percentuale di spermatozoi con moto rettilineo A+B deve essere superiore o uguale al 50%, di cui il 25% con motilità rettilinea veloce. La motilità dipende fisiologicamente dalla durata dell’astinenza (diminuisce dopo il quinto giorno) e può essere influenzata dalla temperatura di conservazione del campione, dall’incompleta liquefazione o dall’aumento della viscosità.

Morfologia

La valutazione morfologica degli spermatozoi deve essere effettuata con particolari colorazione istologiche (Papanicolau, Giemsa, Diff Quick). Ogni singolo spermatozoo è composto da una testa lunga 4,0-5,5 micron, larga 2,5-3,5 micron e composta dal 40 al 70% da una regione acrosomiale. Si possono osservare molte alterazioni morfologiche della testa di uno spermatozoo (testa a punta, allungate, amorfe, tonde, doppie, con acrosoma ridotto assente o asimmetrico). Il tratto intermedio che collega la testa con il flagello ha una lunghezza di 6,0-7,5 micron e uno spessore di 1 micron; si possono osservare inserzioni del tratto intermedio asimmetriche, oppure ispessimenti o assottigliamenti. Infine il flagello ha una lunghezza di circa 45 micron (come dieci teste), una larghezza di 0,5 micron e può presentarsi spezzato, mozzo, avvolto, gonfio o doppio. È anche importante annotare la presenza di residui citoplasmatici a livello del tratto intermedio. La presenza di forme anomale non deve superare il 70% del totale. Una quota troppo elevata (teratospermia) compromette la fertilità.
La presenza di spermatozoi riuniti insieme a formare “grappoli” è detta agglutinazione. Una quota maggiore del 10% di spermatozoi riuniti in agglomerati è indice di processi infiammatori o immunologici in atto.

Presenza di altre cellule

Nello sperma possono ritrovarsi altri tipi cellulari: la presenza di forme immature (precursori degli spermatozoi) in misura superiore al 3% può indicare fenomeni di sofferenza cellulare dovuti a esposizione al calore, varicocele, febbre prolungata, esposizione a farmaci, tossici o a radiazioni.
La presenza di cellule del sangue (globuli rossi, linfociti o neutrofili) è un segnale in genere di infezioni o infiammazione delle vie seminali.

Valore interpretativo dello spermiogramma


Ai fini della valutazione della fertilità di un individuo, lo spermiogramma non può essere considerato come esame unico e definitivo.
In presenza di parametri negativi, sul medesimo campione di liquido seminale raccolto viene eseguita la spermiocoltura con eventuale antibiogramma, per verificare la presenza di infezioni.
L’esame (spermiogramma e spermiocoltura) vengono talora ripetuti a distanza di 7 o 20 giorni per verificare se forma e numero degli spermatozoi sono incostanti nel tempo, oppure la presenza di una infertilità permanente.
Molti individui con spermiogramma nella norma possono infatti non essere fertili e, viceversa, uomini con basse concentrazioni di spermatozoi possono essere in grado di procreare.
Pertanto, se necessario, la fertilità di un individuo deve essere indagata anche attraverso ulteriori indagini e attraverso una eventuale consulenza andrologica.
La fisiologica variazione del liquido seminale nel tempo rende necessaria l’esecuzione dell’esame su almeno tre campioni prima di formulare una diagnosi sulla fertilità del soggetto esaminato. La sua produzione può infatti essere influenzata da numerosi fattori, come per esempio la febbre, l’assunzione di farmaci o di altre sostanze (alcool, cannabinoidi); inoltre, poiché la maturazione completa di uno spermatozoo comporta un tempo medio di tre mesi, le modificazioni di uno spermiogramma possono rispecchiare eventi già accaduti e a volte anche superati (ad es. malattie a trasmissione sessuale, batteriche o virali).
Non è infrequente inoltre il riscontro di variazioni quantitative fino al 20% quando differenti esaminatori contano lo stesso campione (la motilità e la forma degli spermatozoi vengono di solito valutati soggettivamente da un tecnico).
Il riscontro di un reperto “anormale” o “normale” non è sinonimo di infertilità o fertilità: soltanto l’azoospermia o la completa immobilità degli spermatozoi sono causa certa di infertilità, mentre la presenza di un numero qualsiasi di spermatozoi mobili può produrre concepimento, anche se ovviamente le probabilità diventano via via più scarse man mano che la loro concentrazione diminuisce.

Terminologia di alcune variabili seminali

Normozoospermia
eiaculato normale, secondo i valori di riferimento
Oligozoospermia
concentrazione spermatica inferiore ai valori di riferimento
Astenozoospermia
motilità inferiore ai valori di riferimento
Oligoastenozoospermia
motilità e concentrazione spermatica inferiore ai valori di riferimento
Teratozoospermia
morfologia inferiore ai valori di riferimento
Oligoastenoteratozoospermia
alterazione di tutte le variabili
Criptozoospermia
assenza di spermatozoi nell’eiaculato ma presenza di spermatozoi nel centrifugato
Azoospermia
assenza di spermatozoi nell’eiaculato (e quindi anche nel pellet post-centrifugazione)
Necrozoospermia
eiaculato caratterizzato dalla morte totale degli spermatozoi presenti
Ipoposia
ridotto volume del liquido seminale
Iperposia
eccessivo volume del liquido seminale

eco vescicaleUtilizza una sonda a media frequenza (3.5 MHz) che, posta a contatto della regione pelvica, in posizione supina, esplora la vescica e l’utero (nella donna) o la prostata (nell’uomo). L’esame necessita, per essere eseguito esclusivamente che il paziente venga a vescica piena (per riempire la vescica occorre: urinare 3 ore prima dell’esame e bere un litro d’acqua un’ora prima). Attenzione!! Se il paziente è un grave cardiopatico o è molto anziano deve bere, lentamente, solo mezzo litro. Non è fastidioso, ove si eccettui il riempimento della vescica. Si esegue inoltre un controllo dopo lo svuotamento della vescica. Il tempo necessario all’esecuzione dell’esame con tale tecnica dipende dalla problematica che si riscontra, può durare da un minimo di 10 minuti a mezz’ora.

Perché la si fa e quali informazioni fornisce

Serve per dimostrare con grande accuratezza e precisione la presenza di una patologia della vescica. In particolare tale metodica permette di individuare la presenza di calcoli, diverticoli, neoplasie (tumori, polipi e papillomi). Serve inoltre per la valutazione volumetrica e grossolana della prostata.

In quale misura questo esame dipende dall’esperienza e dalle capacità dell’operatore?
In misura totale. L’esame deve essere affidato esclusivamente ad un operatore molto esperto. Solitamente un medico internista o un radiologo che abbia seguito un training specifico. Si richiede un operatore profondamente avvezzo a riconoscere le immagini ecografiche. La sua capacità nell’interpretare le immagini, rappresenta l’elemento fondamentale che fa di tale metodica uno strumento diagnostico di formidabile capacità. E’ inoltre richiesta una profonda conoscenza della fisiopatologia e sulla storia naturale delle affezioni di tale organo.

La genitoscopia maschile, indicata spesso con i sinonimi di penescopia o balanoscopia, è una tecnica diagnostica non invasiva, assolutamente non dolorosa, per esaminare la cute e le mucose genitali dell’uomo e consente la visualizzazione di eventuali lesioni a livello dell’organo genitale maschile.
La genitoscopia viene effettuata per esaminare e discriminare tra le situazioni fisiologiche (es. papule della corona del glande etc) e quelle patologiche. (es. condilomi acuminati etc).
L’esame si effettua con apparecchiature ottiche di vario tipo, con ingrandimento variabile, con o senza video.
Il ginecologo utilizza di solito il colposcopio, lo stesso apparecchio che viene usato per fare la colposcopia e la vulvoscopia nella donna.

Criteri diagnostici:

  • Infezione clinica: evidente ad occhio nudo
  • Infezione sub-clinica: dimostrabile solo dopo ingrandimento e applicazione di soluzione di acido acetico al 5%

ecografia testicolareL’Ecografia testicolare e’ un ecografia dell’apparato genitale maschile, è una tecnica indolore, si esegue posizionando la sonda cosparsa di gel al livello delle borse scrotali e delle regioni limitrofe. Vengono esaminati morfologia e struttura del testicolo, dell’epididimo (struttura situata a ridosso del testicoli o didimo ) e degli spazi peri-testicolari; è un esame altamente affidabile dal punto di vista diagnostico con il quale vengono in genere indagate patologie quali: l’Orchite (infiammazione acuta di uno o entrambi i testicoli), la Torsione del testicolo, l’Idrocele (presenza di liquido eccessivo tra le membrane che rivestono il testicolo), il Varicocele (dilatazione delle vene situate intorno al testicolo con un “ristagno”), lo Speratocele (dilatazione dei tubuli che si trovano negli epididimi), le Epididimiti (infiammazione degli epididimi) e le Cisti dell’epididimo. Utile nella diagnosi di tumore testicolare. Viene effettuato con paziente sdraiato ed in piedi. Non è necessaria alcuna preparazione.

Le borse scrotali sono facilmente esplorabili ecograficamente. Utilizzando sonde ad alta frequenza (es. 10 MHz) i dettagli ottenibili sono elevatissimi.

 

Come si esegue l’ecografia testicolare:

Non e’ necessaria alcuna preparazione. L’esame si esegue posizionando la sonda cosparsa di gel al livello delle borse scrotali e regioni limitrofe. Per lo studio del varicocele, potra’ essere necessario esaminare il paziente in posizione eretta o fargli compiere da sdraiato la cosiddetta “manovra di Valsava” (espirazione forzata a glottide chiusa).

In pratica la manovra di Valsava viene eseguita facendo chiudere il naso e la bocca al paziente e invitandolo a “soffiare” contro resistenza, in maniera da aumentare la pressione endoaddominale.

L’ecografia puo’ rilevare microcristalli intratesticolari a volte associati ad infertilita’, cosi’ come anomalie congenite (es. mancanza degli epididimi o di una loro porzione, cisti del funicolo), a volte responsabili di infertilita’.

Ruolo fondamentale ha l’ecografia neonatale per la ricerca di eventuali testicoli ritenuti non ancora discesi nelle borse. Una precoce diagnosi permettera’ un corretto “timing” chirurgico quando necessario.

I testicoli infatti quando non in sede (lo scroto) sono soggetti a sollecitazioni termiche (aumento della temperatura) con possibile danneggiamento strutturale e deviazione tumorale nel corso degli anni.

Nella maggioranza dei casi i testicoli ritenuti sono localizzati nel canale inguinale e piu’ raramente alla radice della coscia o in cavita’ addominale. In questo ultimo caso l’evidenziazione ecografica potra’ risultare problematica; in taluni casi si ricorre ad altre metodiche.

L’andrologia (dal greco aner: uomo e logos: discorso)  studia  la salute del maschio, con particolare riferimento alle disfunzioni dell’apparato riproduttore e urogenitale. È la controparte della ginecologia, la scienza che si occupa invece delle disfunzioni tipiche femminili.

spermatozoi

L’andrologia è inoltre deputata alla diagnosi ed alla cura di malattie dell’apparato genitale maschile, quali:

  • Balanite
  • Epispadia
  • Disfunzioni dell’Epididimo
  • Eiaculazione precoce
  • Idrocele
  • Ipospadia
  • Impotenza
  • Infertilità
  • Orchite
  • Cancro del Pene
  • Frattura del pene
  • Fimosi
  • Prostatite
  • Cancro alla Prostata
  • Spermatocele
  • Cancro dei Testicoli
  • Varicocele

Varicocele

Il Varicocele è la dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue dall’arteria testicolare che è situata all’interno dell’addome; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a sua volta trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più raramente tale patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.

Epidemiologia

Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.

Patogenesi

La patogenesi del Varicocele non è chiaramente conosciuta; il fatto più probabile è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole ; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare determina la dilatazione delle vene.

Sintomi

Molte persone ammalate di varicocele non accusano nessun sintomo (molto spesso si accorgono di averlo perché non riescono ad avere figli!); questo dipende spesso dalle sue dimensioni. Quando le dimensioni siano sufficienti a causare sintomi questi sono sostanzialmente due:

dolore

problemi di infertilità

Il dolore associato al varicocele è dovuto all’eccessiva pressione del sangue all’interno delle vene dilatate. Tale aumento pressorio così come il dolore aumentano quando si sta in piedi per lunghi peiodi di tempo, nell’attività sportiva o sollevando pesi. Il varicocele pelvico femminile è spesso causa di una sintomatologia dolorosa cronica nella donna che si può accentuare durante il ciclo mestruale e dopo i rapporti sessuali; è comune che la diagnosi in questi casi venga posta tardivamente per la relativa rarità della patologia che, per tale motivo, viene sospettata solo dopo che altre patologie femminili più frequenti sono state escluse.

Conseguenze

Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che se si mantiene per lungo tempo può causare infertilità. Infertilità significa difficoltà alla riproduzione. Nei maschi è quasi sempre dovuta alla produzione di spermatozoi. Gli spermatozoi sono prodotti nei testicoli e la produzione degli stessi è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata la funzionalità, il numero e la densità degli spermatozoi può subire notevoli alterazioni. Se lo sperma non è normale la gravidanza può essere impossibile. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità e il numero degli spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa della probabilità di gravidanza. Il Varicocele può anche interferire con la produzione di sperma causando una atrofia del testicolo. Anche questa situazione patologica è in relazione all’innalzamento della temperatura.

Diagnosi

Generalmente la diagnosi di Varicocele non è difficile. Il Medico di base facilmente diagnostica il Varicocele semplicemente con la visita. E’ comunque indispensabile una corretta e approfondita valutazione delle cause e dell’entità per le quali non è sufficiente la sola visita clinica. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L’Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all’Ecografia. L’Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L’intero esame non richiede più di 20 minuti. Tali esami, associati anche alla Ecografia transvaginale e alla TAC e/o RM, permettono generalmente di effettuare la diagnosi anche del Varicocele pelvico femminile che, tuttavia, viene posta tardivamente perché tale patologia non si manifesta esternamente e perché essendo più rara viene sospettata dal medico meno frequentemente.

Terapia

Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti ammalati di varicocele sintomatico.La Prima opzione è l’intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo.

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